Modulo B -Autocertificazione. 
(Allegato alle "Linee guida sul funzionamento delle Commissioni Pareri e sulla procedura per il rilascio del parere di congruità sui Corrispettivi Professionali" - art. 9) 
Al Presidente del Consiglio dell’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Padova 
 
AUTOCERTIFICAZIONE resa in mancanza di disciplinare d’incarico 
valido solo per prestazioni commissionate in data antecedente il 29 agosto 2017

Oggetto della richiesta di parere.………………….............….………………………… Importo € …….………….. Professionista incaricato (se diverso dal richiedente) ………………………..…………………………………………….. Committente (se diverso dal richiedente)…………………………….…..…………………………….……………………. 
****************************** 
Il sottoscritto ….…………………………………….…..... nato a ……………………….……….…… il …….…...… residente in via………………………...……...…….…... Città …………………………………….. CAP ………….. Tel. ………………………. Fax. ……………………..…. E-mail ……………….…………….………………………. 
richiedente il parere di congruità della parcella professionale in oggetto in qualità di
¨ Professionista incaricato 		¨ Committente 
consapevole delle responsabilità conseguenti la veridicità di quanto dichiarato 

DICHIARA 
•	che la prestazioni professionali in oggetto sono state svolte su incarico verbale in assenza di formale disciplinare d’incarico sottoscritto tra le parti, in data antecedente il 29 agosto 2017 
•	che, in relazione a quanto indicato all’art. 9 comma 3 del D.L. 24 gennaio 2012 n°1 come modificato all’art. 9 comma 4 della L. 24 marzo 2012 n°27, il Professionista ha reso non ha reso edotto il Committente circa :

¨ 	prestazioni professionali richieste ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
¨ 	grado di complessità dell’incarico ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
¨ 	costi di massima delle singole prestazioni professionali in relazione alla complessità dell’incarico 
(comprensivi di spese, oneri e contributi) 
………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
¨ 	tempo previsto per il completamento di tutte o delle singole attività ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
¨ 	comunicazione della polizza assicurativa professionale e del relativo massimale ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e ciò anche ai fini di quanto previsto dalla "Linee guida sul funzionamento delle Commissioni Pareri e sulla procedura per il rilascio del parere di congruità sui Corrispettivi Professionali" in uso dal presente Ordine della quale il richiedente dichiara espressamente di avere preso visione ed esserne stato edotto. 
Data, ……………………… 	IL DICHIARANTE